高压气体走漏致10死3伤事端查询陈述发布22人被问责

  2023年9月7日15时35分许，内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体走漏事端，形成10人逝世、3人受伤，到2024年4月，事端形成直接经济损失3394.14万元。

  日前，内蒙古自治区应急办理厅网站发布了该起事端的查询陈述。经查询确定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”严峻高压气体走漏事端是一同用于接受压力的管道远传压力变送器方位违规改变，主管道与放空火炬管线连通处以及压力丈量设备引压短节管严峻阻塞，设备保护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员很多集合，在主管道内介质压力较高的状况下进行拆开阀盖，导致管道内高压粗组成气瞬间走漏喷出引发的严峻出产安全责任事端。

  1.事端单位：鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司，由亿利洁能股份有限公司与山东动力集团西北矿业有限公司一起出资组成，根本的产品规划30万吨/年组成氨和52 万吨/年尿素。

  2.上级公司：亿利洁能股份有限公司。亿利洁能股份有限公司内部建立库布其工业事业部，对亿鼎公司等4家企业的安全、出产、运营状况做一致调度和办理，事业部的人员由4家企业部分办理人员组成。亿利洁能股份有限公司是亿利资源集团有限公司控股的部属子公司。

  2023年8月17日，亿鼎生态农业开发有限公司编制了全体泊车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急办理局陈述，方案大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、组成尿素等做全面检修。8月24日按方案体系泊车进行年度大修，泊车前，事端管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日亿鼎公司开端投料试车。

  气化B炉焚烧发动，清晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开端升温升压。9时22分左右，气化炉洗刷塔出口压力显现3.06MPa、温度显现154.72℃，化肥分厂副厂长杨亮安排人员安排气化向改换送气。

  工段长齐仁塘发现远传压力变送器（1210PI0001）显现0MPa，没有正常升起压力。杨亮安排其对放空阀进行开关操作，用以承认粗组成气运送的疏通状况。齐仁塘指挥人员封闭放空阀，远传压力变送器压力显现为3.11MPa，翻开放空阀压力就会敏捷下降，如此重复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显现为0.03MPa，12时37分55秒，压力显现0MPa，直到事端发生时间，放空阀从始至终保持在敞开状况，压力显现0MPa。在此期间，现场人员李龙屡次用手接触放空管承认温度为常温。杨亮安排多人对调节阀（17PV2004）、事端阀（17MV2017）重复进行开关操作、状况承认，寻觅毛病点。

  杨亮错误判别事端阀毛病，发生截流，异常将粗组成气送入改换工序，在向化肥分厂厂长、事业部副总经理周煜陈述状况后，周煜决议安排泊车检修。12时33分24秒，杨亮回到中控室按下泊车按钮，气化体系泊车。13时31分，气化炉洗刷塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显现0MPa。

  配备制作公司CEO安排修理工任伟等人对事端阀进行检修，任伟随后安排工人乌能其、门贵军开端对事端阀盖进行拆开，螺栓拆开一半时，王康辉、景红文、刘晓岗、刘王杰、高亚峰等5名外聘临时工抵达现场装置龙门架、挂倒链，持续拆开剩下螺栓。违背《设备管线翻开作业攻略》有关要求，将螺栓悉数拆开后，事端阀盖仍然无法取下，在此过程中抵达现场，此刻渠道共10人。

  杨亮抵达现场，仅靠气化洗刷塔出口压力（17PT2013）DCS指示、就地压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判别体系内无气体压力。调查现场状况后，让任伟去取撬棍来撬事端阀盖。任伟取回撬棍，杨亮开端撬阀盖。在此过程中，组成工艺工程师冯培运自行抵达现场，此刻渠道共12人。

  安全员柴福、调度长王加奇、工程师张飞、机动部副经理魏剑、副总经理周煜、法定代表人康杰先后抵达现场，此刻渠道共18人。

  在其他区域作业的气化车间四班班长胡伟伟和现场巡查员白永飞在对讲机中听到杨亮需求便携式气体检测仪，随后抵达现场将检测仪递给杨亮，此刻渠道共20人。

  杨亮手扶事端阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员遭到气体冲击，与北侧护栏碰击后坠亡，冲击波一起形成事端阀门旁边面人员受伤。

  事端形成事端阀的阀盖、阀杆、阀板（合计重556kg）向北高速抛出，榜首落点水平间隔89.4m，第二落点水平间隔112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事端阀电动执行组织、手轮传动组织、龙门架散落于渠道正北方向地上。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击脱落，显露弯头管道外表。事端阀背侧（南侧）未受事端损坏。

  事端管道远传压力变送器方位违规改变，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严峻阻塞，就地压力表和远传压力变送器显现失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的状况下进行拆开阀盖操作，导致管道内高压粗组成气瞬间走漏喷出，现场作业人员很多集合，导致伤亡结果扩展，形成严峻人员伤亡。

  1.任伟，配备制作公司检修分厂副厂长，亿鼎公司化肥分厂大检修项目担任人。

  5.康杰，亿鼎公司法定代表人，总经理，亿利洁能公司事业部安全副总经理，一起实行亿鼎公司安全总监责任，是公司安全出产榜首责任人。

  1.王刚军，配备制作公司安全办理部安全工程师，担任公司安全出产办理作业。

  2.张海龙，配备制作公司出产部（保运）副经理、检修分厂厂长，担任和谐亿鼎公司检修理。

  6.贾让平，亿利洁能公司事业部副总经理，亿鼎公司挂名安全总监（实践由康杰实行责任）。

  此外，配备制作公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区担任人、项目担任人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被主张给予行政处罚。

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