“1128”较大锅炉爆炸事故调查报告

  PS：作为特种作业人员，虽然经过了培训，考试合格，但不能认为是100%合格。

  所以，即使考试合格取证了，仍需要持续教育、需要监督检查，需要识别风险、有必要进行隐患排查。

  泰安市金龙生物科技股份有限公司受订单影响不能连续生产，给生产提供蒸汽的锅炉间断运行，至 11 月 28 日锅炉重新运行前已停用 20 余天。11 月 28 日 6 时 40 分左右，司炉工陈艾泉开始点火运行锅炉，大约 8 时 16 分，车间主任巩克顺打开车间南侧从锅炉引出的蒸汽供热管道放水阀门放水，看到有蒸汽排出，便微开小型加热器上部阀门，给小型加热器供汽。另外四台主要用汽设备(酶解罐)未投入到正常的使用中，蒸汽阀门处于关闭状态。8 时 20 分左右，锅炉发生爆炸，司炉工陈艾泉及非事故发生单位职工臧建军在爆炸事故中当场死亡。

  锅炉从点火到发生爆炸运行期间，对外供汽阀门处于关闭状态，压力升高，司炉工未采取比较有效措施及时泄压，且安全阀失灵，造成锅炉超压爆炸是事故发生的直接原因。

  （1）企业特定种类设备安全管理主体责任落实不到位泰安市金龙生物科技股份有限公司落实特种设施安全管理主体责任不到位，操作规程及规章制度不完善；特定种类设备管理人员资质证书到期未换证继续从事锅炉安全管理工作；聘用不具备操作资格的人员从事司炉作业；安全阀、压力表超期未校验、未检定；操作人员未对安全阀做定期排放试验，未发现并排除安全阀失灵这一事故隐患；对锅炉房管理不严，对非作业人员随意进入锅炉房制止不力，致使事故扩大。新泰市恒兴废旧物资回收有限公司未建立安全管理规章制度，对从业人员管理不严，对臧建军擅离职守、随意进入泰安市金龙生物科技股份有限公司锅炉房制止不力，导致事故扩大。

  （2）政府及有关部门安全监管不到位①新泰市质监局新汶分局执行特种设施安全监察法律法规不力，对辖区内锅炉安全检查不全面、不深入、不细致；新汶分局于 2015 年 6 月 12 日、2016 年 8 月中旬和 11 月 8日对泰安市金龙生物科技股份有限公司进行检查时，因停产锅炉没有使用，未找到企业工作人员，对事故企业落实特定种类设备“三落实、两有证、一检验、一预案”情况不明，未督查出事故锅炉存在的安全隐患情况，监管责任落实不到位；未发现并查处泰安市金龙生物科技股份有限公司存在的特定种类设备安全管理制度不健全、锅炉作业人员未持证上岗、锅炉安全附件未定期校验等违法行为，日常监督检查不力。②新泰市质监局执行特种设施安全监察法律和法规不力，对新汶分局日常监督检查等履职履责情况监督管理不到位。③新汶办事处未严格落实特定种类设备安全属地管理职责，对泰安市金龙生物科技股份有限公司落实特种设备安全风险隐患排查治理工作督促不力。